עמי שרוןאדם, אשר איבד את כושר ההשתכרות שלו בגין מחלה או תאונה זכאי לפיצויים כספיים בגבוה משכורתו או בערך מופחת ממנה מטעם הביטוח הלאומי. ישנם אנשים, המצטיידים בתעודת ביטוח פרטית מטעמם. מהו אובדן כושר עבודה? מאילו גופים ניתן לקבל פיצוי כספי? באילו מקרים ניתן לקבל פיצויים מטעם הביטוח הלאומי ומגופי הביטוח הפרטי? אילו זכויות מגיעות למבוטח, ומה המקרים אותן מכסות חברות הביטוח?
מהו אובדן כושר עבודה?
מצב בו אדם מאבד את יכולתו להתפרנס מתחום עיסוקו, בכל משלח יד אחר או שנאלץ לצמצם את יכולת השתכרותו בגין מצב רפואי, סובל מאובדן כושר עבודה. קיימים שני מצבים המתייחסים לאובדן כושר עבודה: נכות זמנית לפרק זמן של עד שלושה חודשים ופגיעה צמיתה, שלאחריה המבוטח לא יוכל לשוב למצבו הבריאותי הקודם.
מאילו גופים ניתן לקבל פיצוי כספי?
במקרים אלו עומדות לזכותו שלוש דרכים לקבלת פיצוי כספי: דרך הביטוח הלאומי, דרך פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, ודרך פוליסת ביטוח חיים, שנרשמה על שמו. במסגרת הביטוח הלאומי- עליו להגיש כתב תביעה ולהוכיח את מצבו הרפואי, במקרים רבים הפיצויים הכספיים מזכאים בהטבות שיקומיות נוספות במקביל, הוא יכול לתבוע את זכויותיו מחברת הביטוח וזאת בתנאי שדאג מבעוד מועד לפוליסת אובדן כושר עבודה בין אם במימון פרטי ובין אם כחלק מהסכמי השכר עם המעסיק. במידה ומחזיק בתעודת ביטוח חיים יוכל לתבוע כחמישים אחוזים מכספי הפיצויים כאשר התגלתה מחלה ממאירה, ולתבוע את זכויותיו החל משבעים וחמישה אחוזי נכון, הגורמים לאובדן כושר עבודה.
באילו מקרים ניתן לקבל פיצויים מטעם הביטוח הלאומי ומגופי הביטוח הפרטי?
במקרים של נכות צמיתה- אדם יהיה זכאי לפיצויי אובדן כושר עבודה אם יכולת השתכרותו פחתה בחמישים אחוזים, או שאיבד מהכנסתו כשישים אחוזים.
במקרים של נכות זמנית – ניתן לקבל פיצויי אובדן כושר אבודה במידה וההכנסה הצטמצמה בארבעים וחמישה אחוזים.
במקרים הנובעים מהמקצוע– מנפגעי עבודה, אשר חלו במחלה, הנובעת מהעבודה עצמה או נפצעו בתאונת עבודה
במקרים הנובעים מתאונות- כל אדם, אשר נפגע בתאונה כללית או תאונת דרכים זכאי לפיצוי כספי לתקופה של תשעים יום לאחר התאונה. במידה ונדרש להאריך את התקופה בגין אי הכשירות הרפואית נדרש להגיש תביעה לנכות כללית. בנוסף לביטוח הלאומי ניתן לקבל החזר כספי של עד שבעים וחמישה אחוזים מגובה המשכורת במסגרת פוליסת תאונות עבודה פרטית, וכן אם מדובר בנכות של שבעים וחמישה אחוזי נכות ומעלה ניתן לקבל פיצוי כספי נוסף גם מפוליסת ביטוח חיים על שם המבוטח.
אילו זכויות מגיעות למבוטח?
אדם, שאיבד את כושר השתכרותו זכאי לקצבת נכות כללית, קצבת נכות לשירותים מיוחדים, שיקום מקצועי ופטור ממס הכנסה. קבלת קצבת הנכות הכללית תלויה בתביעה הרפואית, הגשת מסמכים רפואיים, ומעבר ראיון במסגרת ועדה רפואית. קצבת נכות לשירותים מיוחדים ניתנת במקרה ומדובר באדם סיעודי הנדרש לסיוע יום יומי בפעולות שגרתיות כמו אכילה, רחצה ולבוש. במידה ואדם מעוניין להמשיך לעבוד יוכל להצטרף לתכנית שיקום מקצועי, שתסייע לו בהחלפת מקצוע, ולסיום, במקרים מסוים ניתן אף לקבל פטור ממס הכנסה.
המקרים אותן מכסות חברות הביטוח?
- במסגרת ביטוח חיים ניתן לקבל את הכיסויים הבאים: כיסוי לנכות מוחלטת וצמיתה של שבעים וחמישה אחוזים ומעלה, במקרה של גילוי מחלה סופנית, ניתן לקבל חמישים אחוזים מסכום הביטוח עוד בתקופת החיים. את סכום הביטוח קובע המבוטח עצמו, שיכול להחזיק במספר תעודות ביטוח מחברות שונות.
- במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה קיימת תקופת אכשרה של תשעים ימים, קבלת הפיצוי נעשית מהיום התשעים ואחת לאובדן כושר העבודה, חשוב לבחון האם בפוליסת הביטוח קיים סעיף המאפשר לחברת הביטוח לשלם רטרואקטיבית תשלומים לתקופת תשעים הימים הראשונים.
- חברת הביטוח תמשיך לשלם על אובדן כושר עבודה כל עוד זהו מצבו הרפואי של המבוטח, במידה ושב לעבודתו, הגיע לגיל פרישה או נפטר, הפיצויים הכספיים החודשיים מופסקים.
- בביטוח אובדן כושר עבודה לא קיים כפל ביטוח, כך שאם המבוטח מחזיק במספר פוליסות מקבילות הוא יקבל תשלום רק עד שבעים וחמישה אחוזים משכרו.
לסיכום, אובדן כושר עבודה הוא מצב רפואי בו לא ניתן לייצר הכנסה, במקרים אלו ניתן לתבוע את הזכויות הכספיות והרפואיות מהמוסד לביטוח לאומי, ומשתי פוליסות ביטוח פרטיות: פוליסת אובדן כושר עובדה ופוליסת ביטוח החיים.
